naam:
Adres
Postcode en woonplaats
telefoonnummer
mijn emailadres
Ik machtig de st Horizontoer om eenmalig een bedrag van E 20 te incasseren als donatie
akkoord
ik wil graag wat meer geven. Je mag van mijn rekening eenmalig het volgende bedrag incasseren:
mijn rekeningnummer
Ik geef de St. Horizontoer toestemming om eenmalig van bovenstaande rekening het aangegeven bedrag te incasseren.
datum
Alle gegevens onder voorbehoud van typefouten
Horizontoer.
Standaardsite gemaakt met website software van Ziber | Design Frog & Friends Group